Bitte Formular ausdrucken und ausfüllen
| ____________________________________ Pflegekasse |
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| ________________________ Berlin | |
| Berlin, den ________________________ |
Antrag auf Kostenübernahme für einen HausNotRuf
Kostenvoranschlag (§ 78 Abs. 1 SGB XI)
Anschlusskosten Eur 10,49 und mtl. Eur 18,36
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Kosten für einen HausNotRuf-Anschluss
| Name, Vorname |
| Strasse |
| Berlin | Telefon | ||||
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Mitglied |
| Versicherungs-Nr. | Pflegestufe | Geburtsdatum |
Ich wünsche / habe seit ____________________ einen HausNotRuf-Anschluss beim
| Deutschen Roten Kreuz - Landesverband Berliner Rotes
Kreuz e.V. Bachestr. 11, 12161 Berlin, Telefon (030) 850 05-208, Fax (030) 851 71 03 IK-Nr. 501 10 20 27 |
Ich erwarte Ihren baldigen Bescheid. Eine Kopie senden Sie bitte an das DRK.
Mit freundlichen Grüßen
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Antragsteller oder Vertreter
Begründung der Maßnahme ____________________________________________________
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